治疗
治疗：
1.下颌骨骨折的复位方法
(1)手法复位：在单纯线形骨折的早期，骨折段比较活动，骨折处尚未发生纤维性愈合，可用手法复位，将移位的骨折段回复至正常位置。
(2)牵引复位：多应用于手法复位效果不满意，或骨折处已有纤维性愈合，不能手术复位者。可应用牙弓夹板和橡皮圈作颌间牵引。即在上、下颌牙列上结扎、安置带有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折段需要复位的方向，套上橡皮圈，作弹性牵引，使骨折段逐渐恢复到正常的位置(图15)。
在下颌骨体部有明显移位的骨折段时，可采用分段式牙弓夹板，结扎在骨折线两侧的牙列上，套上橡皮圈作牵引。在牵引过程中，应经常检查牵引复位的效果和骨折段移动的方向，并可随时调整橡皮圈牵引的方向和力量(图16)。
(3)切开复位：对新鲜开放性骨折，常可在软组织清创的同时，作骨折段的复位和内固定。对于不能作手法复位的复杂性骨折，为了争取较好的效果和早期复位、固定，也可采取手术切开复位的方法。对于骨折移位时间已较长，骨折处已有致密的纤维性或骨性的错位愈合，只有采用手术切开复位，才能将错位愈合中所形成的纤维组织切开，或将骨性愈合处凿开，即重新造成骨折，将骨断端游离，使骨折段正确复位，并作骨断端的固定。
2.下颌骨骨折的固定方法
(1)单颌固定：单颌固定是指在发生骨折的颌骨或其牙上作固定，而不是将上、下颌骨或其牙固定在一起。单颌固定的优点是固定后仍可张口活动，对进食和语言的影响较小，便于保持口腔卫生，同时，一定的功能活动对增进局部血运和骨折愈合有利。但有一些单颌固定法的固定力量有限，不能对抗较大的移位力量，故一般用于无明显移位或易于复位的简单骨折，如下颌骨正中颏部线形骨折、牙槽突骨折等。单颌固定的另一个缺点是，仅用于能完全复位的病例，否则就难以恢复到原有的咬合关系。
①邻牙结扎固定：分别利用骨折线两侧的2个牙，作结扎固定。在每个牙的牙间隙内各穿过一根0.5mm直径的不锈钢丝，先将单个牙拧住，然后将这2个牙的结扎丝相互拧在一起，成为一股较粗的钢丝，然后，用手法将错位的骨折段复位，而后将两侧的两股钢丝再互相拧结在一起，最后将钢丝端剪短，并弯至钢丝下的牙缝中，以防刺伤黏膜。此法操作简单，适用于错位不大的简单骨折。缺点是固定力量较差(图17)。
②牙弓夹板固定：是指用一根粗金属丝，弯制成与下颌牙列唇颊面弧度一致的牙弓形夹板，在颌骨骨折段复位后，用细不锈钢丝将其结扎固定在骨折线两侧的一些牙上(图18)。
如骨折处伴有牙缺失，为保持缺牙间隙，可在弯制牙弓夹板时，在相当于缺牙处，突向间隙内，抵住两侧的牙，以防骨折段向缺牙空隙移位(图19)。
牙弓夹板固定，最适用于牙折或牙槽突骨折。用以固定下颌骨骨折，有时嫌力量不足，仅用于移位少的单发、线型骨折的固定。
③克氏针骨内固定：下颌骨体前部和颏部的线型骨折，可用克氏针穿入骨折线两侧的骨内，使骨折段固定。方法是在相当于下颌骨体下1/3或下颌缘的皮肤上作小切口，显露骨面，然后用手钻将克氏针穿入。在穿进钢针时，助手应使骨折段保持在正确的位置上，钢针由骨折线的一侧穿向另侧。如用2根钢针由双侧交叉插入，则更为牢固(图20)。
钢针穿好后，如需于后期拆除，其末端可在皮肤外面留出1.5cm，以便日后拔出。如不准备拆除，则可剪去骨外钢针多余的部分，缝合创口1～2针。克氏针固定一般用于无化脓性感染的骨折，也可加用牙弓夹板或颅颌绷带作辅助固定。本法有创伤小，手术简便的优点。
④骨间结扎固定：骨间结扎固定是用手术方法暴露骨折断端，在骨断端近处钻孔，然后穿过不锈钢丝，进行结扎，将骨折段固定在正确的位置上。这是一种很可靠的固定方法，对于新鲜骨折、陈旧性骨折、有牙和无牙的颌骨骨折，都可适用。尤其是小儿下颌骨骨折，常因乳牙不便于作结扎固定，或乳恒牙交错时期，也无足够牢固的牙可作结扎固定时，采用此法则固定良好。
骨间结扎固定的方法步骤，以下颌角部骨折治疗为例：先在下颌角区的下颌骨下缘以下1.5cm处作一弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，结扎面动脉和面前静脉，牵开组织，注意保护面神经的下颌缘支，显露下颌骨下缘，切断部分咬肌下端，在骨膜下剥离，显露下颌骨体下缘近处的骨面和骨断端，使移位的骨折段复位。然后在骨折线两侧0.5～1cm的下颌骨下1/3处，各钻1～2个小孔，穿过0.5mm直径的不锈钢丝，在将骨折段准确复位、咬合关系恢复正常的情况下，作结扎固定，钢丝残端弯向骨面，冲洗伤口后，分层缝合，关闭伤口(图21，22)。
骨间结扎固定的手术进路，应根据受伤部位而定，以能显露骨断端为目的。钻孔的部位应在下颌体近下缘处，以防损伤下牙槽神经血管、牙胚或牙根，孔的位置以距骨断面0.5～1cm为宜，钻孔数目共3～4个，结扎后即可防止其移动。
这种固定方法，特别适用于下颌无牙的病人，而且可在口内作切口，在断端近上缘处钻孔、结扎，方法比口外切开简便，不会影响肌附着和损伤神经、血管，面颈部也不留瘢痕(图23)。
⑤钢板内固定：近年来在国外主张用钢板和螺丝钉的坚强固定取代金属丝的结扎固定。这种坚强固定的适应证与骨间结扎固定相同。用得较多的是小型钢板和螺丝钉，临床上根据需要选用2孔或4孔的小型钢板，采用口内切口或口外进路，显露骨折端，使骨折段复位后分别将螺丝钉旋入骨折线两侧的骨中，使小型钢板固定在骨折线两侧的骨面上，同时也就固定了骨断端。这种小型钢板由于体积小，仅1mm厚，术后如无不适，骨折愈合后可不必拆除(图24)。
另一种是加压钢板，1976年Bernd Spiessl等应用于下颌骨折的内固定。动力加压钢板(dynamic compression plate，DCP)的厚、宽和长度，按有足够的强度需要而设计。最常用的是4孔和6孔钢板，所有螺孔都与钢板长轴一致，按水平方向排列的椭圆孔结构，其远侧孔缘壁呈S型斜面；螺钉长度以贯穿下颌厚度为准，螺钉头帽呈半球形，旋入螺钉后，球帽螺钉接触螺孔S型斜坡，向下垂直旋力可部分转变为水平分力；螺钉沿椭圆孔槽带动骨折段向中线移动靠拢，使骨折段断面紧密接合，并产生相当的轴向应力(图25)。
由于下颌骨解剖特点和咀嚼肌的附着情况，当功能作用时，下颌体牙槽突区及升支前缘表现为张力区，而下颌下缘部表现为压力区。在固定骨折时，为了避免损伤牙根及牙槽血管神经束，DCP只能放置在下颌下缘，当螺钉就位轴向加压固定后，下颌下缘断端可达到密合，而牙槽突区断端仍然哆开(图26)。
因此，在下颌体骨折时应在牙槽突区的一排牙上辅以牙弓夹板，下颌角骨折时，则在磨牙后区加用小型钢板，以对抗该区承重时的张力或扭
曲力，这在治疗上增加了困难。为此，Spiessl又设计了偏心动力加压钢板(eccentric dynamic compression plate，
EDCP)以克服牙槽嵴端出现裂隙而不够密合的缺点。以4孔钢板为例，
EDCP与DCP的不同处是，钢板上内侧一对椭圆形滑行孔按水平方向排列(与DCP一样)，旋入球头螺钉后，下颌下缘断端向中线靠拢，而外侧一对椭圆形滑行孔则与DCP不同，与水平轴成45°、75°或90°排列，当这一对孔内螺钉就位后，可产生环绕内侧螺钉轴的内旋力，而使牙槽嵴区向中线靠拢而达密合(图27)。
如下颌骨损伤为粉碎性骨折或有骨质缺损时，上述固定方法都不适用，则可采用桥架式钢板内固定法。即根据下颌骨缺损的范围，先选好适当长度的带孔钢板(镍铬钼合金或钛板)，手术显露骨折区和骨断端，使骨折段复位，恢复咬合关系，然后在两侧断端的近下缘处，安置一条事先准备的钢板，每一端按钢板孔的位置，在骨上钻2个孔，然后拧入2个螺丝钉固位，如此即可保持前后骨折段的位置(图28)。
⑥金属支架外固定：是从口外在骨折线两侧的下颌骨近下缘处，钻入骨钉，用金属接头帽连接金属杆和骨钉，在颌骨复位后进行固定，适用于无牙颌骨，或缺牙太多无法利用，或有骨质缺损的病例。
固定的方法是先在皮肤上标志出骨折线的方向及进骨钉的位置。骨钉应在下颌骨的下1/3处钻入，因该处骨质最致密，可使骨钉牢固钻入，又不易损伤下牙槽神经、血管和牙根。骨钉应在离开骨折断端约1cm处，骨钉与骨钉之间相距也约1cm。先在局麻下切开拟进钉部位的皮肤，钝性分离至骨面，咬肌前缘要防止损伤面动脉或面前静脉。用手钻将骨钉钻入骨内，开始进入骨密质时，因骨质致密，有一定阻力，进入骨髓腔后，即有落空的感觉，继续钻入，再次感到有阻力时，说明骨钉已进入舌侧骨密质，此时骨钉牢固，即可松开手钻。同法钻入第二根骨钉，但注意骨折线一侧的两骨钉之间应保持45°角打入，以2根骨钉为一组。同样在骨折线的另一侧，也钻入2根骨钉。两组骨钉钻好后，在每根骨钉上安置连接螺丝帽，分别将每组骨钉用连接杆相互连接。这2根连接杆上，事先又分别各安置好一个双层螺丝帽。最后，在骨折段复位后，用另一根较长的金属杆，穿过双层螺丝帽的外层，拧紧固定，就可将骨折段固定在复位后的位置上(图29)。
拧入骨钉的皮肤切口处，用
碘仿纱条缠绕保护，防止由此伤口引起继发感染。固定4～6周，即可拆除骨钉和金属支架。
上述的金属支架外固定装置又称罗-安支架，是Roger-Anderson提出来的。前苏联学者鲁契柯(Pyдъко)设计了一种外固定装置，被命名为鲁契柯，其适应证与操作原理与罗-安支架大体相同，只是在下颌下缘内外两侧以抓钩方式固定骨折段，而且分别在骨折线的两侧只各固定一个抓钩，就可以获得比较牢固的固定(图30)。
⑦骨钉-自凝塑料外固定：金属支架外固定法在操作上比较繁琐，金属支架占据较大空间，病人在进食、睡眠时很不方便。近年来多已废弃不用，而改用自凝塑料黏固露于创外的骨钉，将骨钉连结在一起，达到固定的目的。即用不锈钢螺钉钻入骨折线两侧的骨质上，使骨折段复位后，用1mm直径的不锈钢丝，缠绕螺钉，然后调拌快凝塑料成干糊状，涂敷较厚一层于钢丝及螺钉的外面，待其凝结干固后，即起到强有力的固位作用(图31)。
这种自凝塑料块可贴近皮肤，不易受到碰撞，比金属支架方便，适用于下颌骨线型骨折的病例。
⑧粘接夹板固定：70年代以来，复合树脂粘接材料已应用于颌骨骨折的固定，一般适用于骨折线两侧有牙的单纯线状骨折的病例。有以下2种形式：A.金属丝一复合树脂夹板固定，是将较粗的不锈钢丝(21号)压扁，根据下颌牙弓形态弯制成弧形，其长度以能达到骨折线两侧各2～4个牙为宜。如下颌骨骨折断端分离，可先用尼龙丝结扎牙，将分离的颌骨拉拢，作初步固定。然后用小棉球沾50%磷酸对牙面进行酸蚀处理1～2min，用水冲洗，用无水酒精或空气使干燥。嘱病人作正中咬合，术者用手压下颌骨，使保持复位状态，然后用复合树脂覆盖骨折线两侧牙的唇颊面，放置弯制好的金属丝，再覆盖一层复合树脂，将金属丝包埋，固化后即成夹板。牙的舌侧面再用复合树脂加固，最后要调整咬合，清除早接触点；B.贴钩-尼龙丝-复合树脂夹板固定，用不锈钢丝预先弯制一些“风纪扣”样形态(ю)的小钩备用。在骨折线两侧各选2～4个较牢固的牙，除去牙面的牙垢，如上法用酸处理牙面，冲洗、干燥后，在远离骨折线的两侧各选一个健康牙，调拌复合树脂，置于酸蚀过的牙面上，用蘸有托牙水的小棉球将其轻压成均匀薄层，放置金属小钩，钩头向侧方，在选用的其余各牙的唇、颊面上，用复合树脂形成小丘突，其作用为防止尼龙丝滑动。用直径为0.25～0.5mm的尼龙丝，穿过金属钩孔，来回穿绕2～4道，在下前牙唇侧结扎，同时嘱病人作正中咬合，术者用手压下颌骨使复位，在牙面干燥的情况下，再覆盖一层复合树脂，厚1～1.5mm，将尼龙丝和贴钩全部包埋于其中，结固后即成固定夹板(图32)。
⑨颌周结扎固定：适用于无牙的下颌骨体部骨折，尤其是原来就戴有下颌全口义齿的病例，更为方便。是用不锈钢丝环绕下颌骨体，钢丝两端在义齿基托上结扎固定，使骨折段获得固定的方法。颌周结扎固定的具体操作如下：选用7号注射长针头，剪去针柄，将针头弯成弧形。在局麻下，用手法使骨折段复位，戴入原有义齿；如原无义齿，可用印模膏或自凝塑料制作义齿基板状托板，安置于牙床上。然后穿绕不锈钢丝，在骨折线两侧1～2cm处，将针头从下颌下缘处穿入皮肤，沿下颌骨外侧面穿过组织，进入口内前庭沟，将不锈钢丝通过针管引入口内，然后从口内将针头拔除。再用一针头，自口外皮肤上同一穿刺孔刺入，沿下颌骨舌侧面穿透至口内舌侧牙龈与口底的移行部，将上述不锈钢丝的另一端，通过针头引入口内舌侧，再从口内将针头拔除。然后在口内将不锈钢丝的两端夹住，向上提拉几次，使钢丝与下颌骨下缘贴紧，即可在托牙或夹板上拧紧钢丝，结扎固定。在骨折线的另一侧，用同样的方法，向口内引入钢丝，环绕颌骨，结扎固定在托牙或夹板上。这样，就可使无牙颌的颌骨骨折得到固定(图33)。
(2)颌间固定：颌间固定是颌骨骨折常用的固定方法。尤其对下颌骨骨折，可利用上颌骨来固定折断的下颌骨，并使上、下颌的牙固定在正常的咬合关系的位置上，待骨折愈合后，恢复咀嚼功能，这也是颌间固定的主要优点。这种固定的缺点是在固定期间不能张口活动，影响咀嚼和进食，也不易进行口腔清洁和保持口腔卫生，一般只能摄入流质饮食，并要加强口腔护理。
颌间固定的方法从历史来看是逐渐演变、完善的，较早的一些方法现已较少应用，但如在缺乏器材或人员时，也可参考使用。
①金属丝颌间结扎法：在上、下颌两侧，各选2个健康牙，作为结扎、固定的基牙，一般都是选第二前磨牙及第一磨牙。先用细结扎丝分别扭结在每一个基牙上，然后用手法将骨折段复位，使上、下牙按正常咬合关系对好，即可将两侧上、下颌牙上的结扎丝上下相互拧紧，达到固定的目的(图34)。
此法最简便，对于简单的线形骨折，只要两侧上、下颌都有牢固的牙，即可采用此法。由于是利用两侧上颌的牙固定下颌骨折段，比单纯结扎邻牙的固定力量大。其缺点是结扎丝所占的体积较大；少数牙负担过大，容易发生损伤；上、下两组钢丝中，只要有一根钢丝拧断，就失去固定作用，需要重新更换钢丝，再作固定。如无牢固的后牙，选用前牙作结扎固定时，应多结扎几个牙，以增强固定力量。
②小环颌间结扎法：选用0.5mm直径的不锈钢丝，长约14cm，将钢丝对折合拢，在对折处扭成一小环。在上、下颌两侧各选2个相邻的牢固牙，作为一个结扎单位。将形成小环的钢丝两末端，从两基牙间的颊侧穿入，自舌侧穿出后，将2根钢丝分开，分别绕过前、后邻牙的牙颈部，从舌侧穿至颊侧，并使后端的钢丝穿过小环孔，与前端的钢丝扭紧结扎。这样就在两牙之间的颊面形成一个眼孔状小环。使上、下颌所形成的小环彼此相对，然后用另一根结扎丝，穿过上、下相对的2个小环，将两端互相扭结起来，使上、下颌牙在正常咬合关系的位置上得到固定。每个病人要用几对小环，应根据骨折的情况而定，以能达到可靠的固定为原则，一般在骨折线每侧作1～2对小环即可(图35)。
此法简单可靠，只需一种金属丝，不需其他特殊器材，就可作颌间固定。此法较上法的优点是，如在拧紧颌间结扎丝时发生断裂，只需更换一根结扎丝，而不必作上、下一组的更换。采用此法时，骨折线两侧上、下颌都应有2个以上稳固的牙，否则不宜采用此法。乳牙或恒牙有间隔缺失者，也不适用此法。在形成小环前，有人在钢丝上先穿入一个小纽扣，这样还可用橡皮圈套在上、下颌的纽扣上，起牵引固定的作用(图36)。
③连续小环结扎法：用一根较长的金属丝，在一排牙上作连续结扎，使每2个邻牙间的颊侧，都形成一个小环，因此可形成多数小环，以备作颌间固定用。
此法的特点是利用较多的牙作结扎，即使有些牙不很牢固，也可加以利用而只承受一部分力量(图37)。
④牙弓夹板颌间固定法：牙弓夹板除可作单颌固定外，也可用作颌间固定。即在上、下颌牙列的唇、颊侧，均结扎牙弓夹板。然后用结扎丝在不同的部位穿过上、下颌的牙弓夹板，将上、下颌牙结扎固定于正常的咬合关系位置上。此法的优点是将固定力量分散在多数牙上，防止少数牙负担太大。但只适用于已复位或易复位的简单骨折，不能作牵引复位固定。
⑤带钩牙弓夹板颌间固定法：就是在牙弓夹板上带有突起的挂钩，以便悬挂小橡皮圈，作颌间牵引固定。这种带钩牙弓夹板，可用铝丝弯制，也有各种成品带钩夹板，供临床选用(图38)。
铝丝质轻而软，容易弯制，且取材方便。弯制的方法是取一根直径1～2mm、长20cm的铝丝，用尖嘴钳在每相距1～1.5cm左右将铝丝弯制出高约0.5cm的挂钩，共弯制6～7个挂钩。每一病人弯制2根带挂钩的铝丝备用。将此夹板安置到病人牙弓上去的具体步骤是：根据病人上、下牙弓的大小，确定所用带钩铝丝的长度，剪去多余部分；将其弯曲成弓形，使能与每个牙的唇、颊侧牙面贴附，将两末端用平钳夹扁，弯成钩状，使其与两侧最后一牙的远中面相贴。然后将挂钩向前弯，使其与牙面呈30°～40°角，而与牙龈间保持一定距离，以免压伤牙龈。最后用0.5mm直径的不锈钢丝，将弯制好的夹板分别结扎、固定到上、下颌的牙上。应将每个牙上结扎丝的末端剪短，并弯成环形，并弯向牙间隙或贴附于夹板下，防止刺伤唇、颊黏膜。拧紧结扎丝时，应养成习惯，一律朝顺时针方向，以便在治疗过程中加固或拆除(图39)。
安置好带钩牙弓夹板后，用小橡皮圈(一般为输液用乳胶管剪成)根据需要牵引下颌的方向，套在上、下颌牙弓夹板的挂钩上，即可发生牵引、复位和固定的作用(图40A)。
如骨折段错位明显，一时又难以复位，无法在下颌牙列上安置一个完整的牙弓夹板时，可将铝丝夹板在相当于骨折错位处剪断，分别结扎固定在骨折线两侧的牙上，然后套上橡皮圈，行弹性牵引复位。术后应及时观察，调整橡皮圈的方向和力量，直至恢复正常的咬合关系，并继续固定一段时间。必要时可换置一个完整的牙弓夹板，完成固定(图40B)。
下颌骨骨折如有骨质缺损，可以采用有间隔弯曲的牙弓夹板，以保持复位后留下的缺损间隙，防止因肌牵引或瘢痕挛缩而发生移位(图41)。
无论安置哪一种牙弓夹板，其结扎固定的方法都是相同的，即用金属结扎丝，将牙弓夹板分别结扎固定在上、下颌每个牙上，操作繁琐、费时。为了缩短操作时间，减少病人痛苦，第四军医大学介绍了一种改进的方法：先用一根长结扎丝，根据牙间隙数目，弯成一些连续的V形反折，用止血钳逐个夹持其尖端，由牙间隙的舌侧穿至唇、颊侧，穿出长度以3cm左右为宜。然后将从每个牙间隙穿出的结扎丝套，间隔分开为上、下两组，将事先制备好的牙弓夹板安置在上、下两组结扎丝套之间，贴附于牙面后，即可逐个剪开结扎丝摺套，进行结扎固定(图42)。
此法的优点还在于用钝头结扎丝折套穿过牙间隙，不仅易于通过，而且不易刺伤牙龈。
铝丝带钩牙弓夹板制作简便，不需特殊的技工设备，又可获得良好的固定效果，所以应用较普遍。
颌间固定时不能张口，如发生呕吐，可因影响呼吸道通畅而发生意外。在这种情况下，应立即剪断连接上、下颌之间的钢丝或橡皮圈。对于用橡皮圈作颌间牵引固定者，如在每侧所悬挂的橡皮圈中各穿过一根粗丝线，将线的两头用胶布固定在面颊部，如遇呕吐或窒息等紧急情况时，可用力牵拉粗丝线，即可将橡皮圈快速全部拉脱，立即解除颌间固定，不影响张口(图43)。
在下颌骨骨折固定过程中，为了增进局部血液循环，促进骨折早期愈合，可提前让颌骨有适当活动。也就是遵循动静结合的原则，可根据病人骨折的情况，在牵引固定2周后，在进食时减少橡皮圈数量，直至全部取下橡皮圈，进一些半流质饮食或软食，使下颌骨有适当的运动，食后经口腔清洁后再挂上橡皮圈。尤其在骨折处已有纤维性愈合时，这种短暂的轻微活动，不致发生移位。也可提前拆除橡皮圈，改为单颌固定。下颌骨骨折的固定时间应比上颌骨骨折时长一些，一般应固定4～6周；双发或多发骨折时，活动应较晚开始，一般需固定6～8周。
3.咬合错乱及对策 上、下颌牙在三维空间上的位置关系，是口颌系统在长期的咀嚼过程中形成和不断完善的结果。上、下颌骨固有的位置关系是正确的咬合关系的解剖学基础。下颌骨升颌肌群和降颌肌群在下颌骨静止状态和运动过程中受神经-肌肉系统的调节，协调作用，并在长期的功能活动中，将协调的肌张力记忆下来，使下颌骨处于正常的颌位，则是正确咬合关系的生物学基础。如果颌骨骨折出现移位，附着于颌骨上的牙齿必将随之移位，上、下颌牙的尖、窝对应关系将会出现颊舌水平向、前后向和垂直向的相对位移，出现早接触、开
、反
、锁
和其他尖、窝位置关系紊乱，以及
干扰和创伤
，将严重影响咀嚼等一系列功能，创伤
还会进行性加重牙周创伤，所以必须在骨折后采取措施，恢复正常咬合。
咬合错乱，是口腔颌面部骨折和牙脱位后最常见的症状，也是损伤治疗的主要内容，同时，也是伤后疗效的重要指标。口腔颌骨损伤后，如果出现单个牙的 紊乱，多为牙脱位致单纯性的牙位改变；如果是相邻多个牙的
紊乱，摇动一个牙，相邻牙同步运动，则可能是牙槽突骨折；如果一侧牙或全口牙咬合错乱，牙弓连续性中断，说明颌骨骨折并有错位。可以说，多数牙的咬合紊乱一定是颌骨骨折后错位的结果。
不同部位的骨折，因错位方向和程度不同，可出现不同的咬合紊乱。
不同程度的咬合紊乱，应采取不同的方法来纠正。损伤后立即出现的
紊乱，多因牙、骨段的错位所致，牙、骨段的准确复位可以起到立竿见影的效果。颌间牵引复位和颌间固定可以保证伤后恢复良好的咬合关系。如果因为治疗上的偏差或治疗时机的延误，造成颌骨的错位愈合，轻度错位形成的轻度错
，可通过调
纠正错
；如果再严重一点，则必须通过正畸方法，才能纠正错
；如果下颌磨牙颊尖与上颌磨牙舌尖呈尖尖相对，甚至无咬合，则必须重新切断骨折处或行正颌外科手术，重建上、下颌骨的正常位置关系，方能重建正常的咬合关系。有时，需根据具体伤情，综合采用上述多种方法，方能获得完善的咬合。
调
是矫正轻度咬合紊乱的主要手段，简便、易行，不增加病人的痛苦，易被病人接受。
4.下颌骨粉碎性骨折与舌后坠 下颌骨呈一弓形，舌部肌肉和口底软组织附着在下颌弓的前份，颏部的内侧面。颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌前份纤维、二腹肌前腹，均附着于下颌弓前份，牵拉舌骨和舌向前，使舌体、舌根和口底组织维持在正常位置，保证舌根部后方口咽部和咽喉气管上段有足够的通道，让足量的气流通过。下颌弓形的完整性，是上呼吸道维持良好通气的重要保证。
(1)当下颌颏部粉碎性骨折或双侧颏孔区、下颌体完全性骨折，有舌骨舌肌和下颌舌骨肌附着的下颌骨正中骨段在肌肉的牵拉下，向后、下移位，由于下颌弓已失去其支撑作用，舌根部及口底组织也随之向后、下移位，舌后坠直接压迫咽喉及上呼吸道造成管腔狭窄，甚至完全阻塞，是下颌骨骨折后，出现上呼吸道梗阻最常见的原因。
骨折常伴骨折区邻近软组织的撕裂伤和挫伤，特别是口底的闭合性挫伤，口底软组织内的小血管断裂出血和骨折断端的骨组织出血，未能引流出来，而在口底组织内聚积，形成口底血肿，后推舌根，引起舌后坠，也是下颌骨体骨折后舌后坠，上呼吸道梗阻的常见原因。
口底挫裂伤后的软组织肿胀，也加重了舌后坠。
(2)舌后坠最主要的表现是不同程度的呼吸困难。轻者烦躁不安，重者出现喉鸣、三凹征。严重者可窒息死亡。
口腔检查见下前牙活动，向舌侧移位，有时可见下前牙牙折、脱位、缺失，牙龈撕裂、渗血；如有口底血肿，可见舌体肿胀，活动受限，口底黏膜下淤血，口底抬高。
(3)轻度舌后坠，不影响伤员的呼吸，可暂不处理，但应严密观察伤情的变化，特别注意口底血肿的形成和发展。警惕在伤后早期小的口底血肿逐渐扩大，引起舌后坠或口底软组织逐渐水肿，加重舌后坠后可能出现的上呼吸道梗阻。伤后应常规给予地塞米松，预防和减轻口底软组织水肿。如有口底血肿，可用大空针抽吸，减轻对舌根部压迫。
如果舌后坠引起病人呼吸急促、呼吸不畅，可用舌钳或用17号粗线贯穿舌体前1/3，将舌体前拉，可缓解呼吸困难，如有口底血肿，应尽早引流。
如果舌体前牵引后仍有上呼吸道梗阻，可安放鼻咽通气道，或紧急气管插管，建立呼吸通道。
如果插管困难，应紧急行环甲膜切开术或气管切开术。
下颌骨的粉碎性骨折和双侧骨折。舌后坠引起的上呼吸道梗阻比较常见，一旦出现呼吸困难，应根据快速、简便、有效的原则，迅速恢复原有通气道或另建呼吸通道，维持正常的呼吸功能。
5.骨折线上牙齿的处理 颌骨骨折之所以不同于其他部位骨折，主要是由于颌骨上牙齿的存在，牙齿在颌骨骨折复位和固定中，具有重要作用。牢固的牙齿常作为牵引复位的牵拉点和着力点；牙齿咬合斜面在缓慢的牵引复位过程中可引导骨折段移位方向，使牙、颌回复到尖窝相对的正中咬合；复位后的颌间固定，也主要是上下牙齿之间的锁结和固定；骨折段复位的好坏，骨折治疗效果的评价，主要依据上下牙的咬合关系是否恢复正常。牙齿在骨折治疗中发挥着极其重要的作用。但另一方面，牙的存在也可能产生不利影响，如牙髓或牙周感染者，牙及牙周作为病灶，释放大量细菌，容易导致骨折段感染。
在下颌体骨折时，骨折线上或近骨折线上多有牙齿存在。一条骨折线可能累及一个或几个牙。根据Kahnberg(1979)对骨折线累及牙齿的类型进行分类，可分为6种类型(图44)，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型较多。绝大部分下颌体的骨折线，均起于牙颈部，沿牙根面与牙槽骨之间的结合部——牙周膜间隙向根尖延伸，越过根尖继续延伸达下颌下缘(Ⅰ型)或沿根面半途横跨牙根(Ⅴ型)或远离牙根，向
下达下颌下缘(Ⅱ型)。
关于骨折线上牙是保留还是拔除，一直存有争论，早期倾向于拔除，近些年来，则主张尽量保留。
主张拔除骨折线上牙齿者认为：骨折线上牙的存在，将增加骨折感染的机会。牙拔除后，可预防或减少并发症。牙颈部附丽牙龈撕裂，牙颌屏障功能消失，呈一开放性骨折。唾液和致病菌从牙颈部沿裂隙流入深部骨折间隙，并向四周渗透，使骨折断端感染机会增加；如果骨折线上的牙在伤前有牙周炎、冠周炎、牙龈炎、尖周炎、牙髓炎等慢性病灶，作为感染源，将使骨折感染机会大增；此外，骨折线通过根尖区者，根尖周组织损伤大，作为供应牙髓血供的根尖血管则容易受到损伤。血管断裂或血栓形成，均可使牙髓血供不足而坏死，形成感染源而引起并发症，出现骨折感染和骨延迟愈合、骨连接不良等。
但近年来国内外很多学者都主张尽量保留骨折线上的牙。Neal(1978)报道319例共519处骨折线上50%有牙齿。对其中207处骨折线上的牙分为两组：拔牙组75处骨折，28处出现并发症占37.3%；而保留牙齿组132处，只有39处出现并发症，占29.5%，该结果证明：保留牙齿并未增加并发症的发生，相反并发症还略有降低。还有许多报道显示：拔牙减少并发症的论点并不一定成立，而主张保留牙齿。支持者认为，保留骨折线上的牙齿最大的优点是：牙齿占据骨折线牙槽骨一端的位置，可以防止骨折线两边的骨段向中间靠拢，能有效地阻挡骨折段的移位和嵌叠，防止牙弓缩窄，有利于维持牙弓的完整性，并可避免骨质缺损，在维持骨段的稳定性上发挥着重要作用。
当然，骨折线上的牙已碎裂或已明显的松动或脱位，以及根折前已有较严重的牙周炎、根尖周炎等感染灶存在者，应予以拔除。无明显松动，但已冠折，牙髓暴露者，应尽快作根管治疗，防止牙髓暴露继发感染，伤愈后可作桩冠修复。骨内包埋阻生牙可不予处理。总之，凡有利于骨折复位固定及后期修复的牙齿，应尽量保留，预防性拔除骨折线上的牙并不能减少感染等并发症。全身应用抗生素，可有效地预防和减少骨折感染。
6.下颌骨髁突骨折 下颌骨髁突是下颌骨最薄弱的部位，因而是下颌骨骨折的好发部位。许多统计资料显示，髁状突骨折占下颌骨骨折在16.5%～36.3%之间，曾有人报道儿童髁状突骨折所占的比例可高达54.05%，是下颌骨骨折中最常见的骨折之一。由于髁状突是颞下颌关节的重要组成部分，具有特殊的生理功能，当髁突骨折后，势必影响颞颌关节，影响颌、颌功能，而且对儿童下颌骨和面部的生长发育都有明显的影响。
(1)髁突骨折的分类：按骨折部位的高低分类是最常采用的方法。
①髁突高位骨折：也称髁头骨折或关节囊内骨折，约占髁突骨折的10%，骨折线在关节囊内，关节囊的附丽位置不变，关节囊处于原位，近中骨折段的髁头，受关节囊的阻挡移位小。附着于髁突内外的关节囊对髁突还可起到辅助固位的作用。骨折愈合较好，髁突容易改建塑形，恢复正常的关节结构和功能，骨折对关节的影响较小。
但该型骨折断端在关节囊内，容易出血造成囊内积血，如果不及时抽吸或吸收差，积血容易机化、骨化。尤其是青少年、儿童的囊内骨折，因血管丰富，出血、渗血多，容易积血。加之成骨活跃，积血容易骨化，继发骨性关节强直。
由于骨折位置较高，升支高度缩短程度较轻，有时只有轻度的咬合紊乱，表现为患侧后牙早接触，前牙开
，下颌颏点略偏患侧或无明显偏斜。
②髁突中位骨折：也就是通常所称的髁突颈骨折，骨折线在髁突颈部。此型骨折最为常见。
③髁突低位骨折：骨折线更低，在髁颈下方，可累及部分下颌升支。
以上两种骨折线均在关节囊外，关节囊和折断的髁突通常一并被附着于关节囊，髁突颈部的翼外肌拉向前、内，造成不同程度的髁突移位。
髁突的移位除了肌肉的牵拉外，还与升支部的推压以及暴力打击的方向有关。除了大多数向前内移位外，还可能向外移位，突起于皮下，向后移位与外耳道贯通，向后内嵌顿，压迫面神经总干引起面瘫。向上突破颅骨进入颅中凹，可继发颅脑损伤。
髁突移位后，关节凹空虚，远中骨折段的下颌升支在升颌肌群的牵拉下向上移位，导致咬合关系紊乱。
(2)髁突骨折的特点：髁突不同于下颌骨其他部位的骨骼，它构成颞颌关节，在下颌生长发育以及下颌的功能运动中都发挥着重要作用。因此，髁突骨折在临床表现治疗以及预后中均有其特殊性。
①髁突骨折以髁突颈骨折多见：髁突包括膨大的髁头、向下很快变细的髁颈以及增大的基部，髁突借基部与下颌升支上份相接。髁突颈是下颌骨最薄弱的环节，下颌骨一旦遭受暴力，最易折断的部位就是髁突颈部。
下颌骨最突出的部位是正中颏部以及下颌体部，跌伤和击伤均易击中上述部位，而下颌骨为一活动骨骼，下颌体部的打击力量必然造成下颌骨的整体移动，局限在关节窝内的髁突在移位时被坚实的关节结节及颅底骨骼所阻，很容易在薄弱的颈部折断。髁颈折断使下颌骨传递的应力中断，可防止髁突损伤骨质菲薄的关节凹顶，有人把髁颈骨折称为是对颅脑保护的一种“安全阀”装置。
②髁突骨折多因间接暴力所致：髁突位于颞下颌关节凹内，位置较深，外周有坚实的关节结节所遮挡，遭受直接暴力的机会较少，常常是颏部和下颌体部遭受暴力后，下颌及髁突移位造成髁颈折断。因髁颈细长，有时在直接受力点未造成骨折，却在远离着力点的髁颈部造成骨折。当较大的暴力时，常见着力点和髁颈同时骨折，上述情况最易漏诊，应予以特别注意。
③髁突骨折后移位多见，多有咬合紊乱：髁突受翼外肌的牵拉向前内移位，下颌升支失去了髁突的支撑，在升颌肌群的牵引下向上移位。单侧髁突骨折时，造成伤侧后牙早接触，前牙开
，下颌偏向伤侧；双侧骨折时，双侧后牙早接触，前牙开
。
④髁突骨折的治疗，关节囊内骨折首选非手术的保守治疗。
以颌间牵引复位，固定为常规的治疗手段，能够通过颌间牵引复位，恢复咬合关系者，尽量避免切开复位。髁突颈骨折移位不明显，颈部断端与升支仍有部分接触，或断端接近者，颌间牵引复位固定，常能获得良好的咬合，伤后关节并发症少。
儿童髁突颈骨折，无论髁突移位与否和移位多少，均主张采用非手术治疗。因为颞颌关节的结构非常精细，手术切开复位势必破坏关节各结构，引起关节盘、关节囊等重要结构位置的变化，关节软组织瘢痕也要影响各结构的弹性和韧性及松紧度，手术还可能破坏关节髁状突的软骨结构，这些因素轻者导致术后颞颌关节的结构和功能紊乱，引起颞颌关节紊乱综合征，甚至关节强直。有许多统计资料表明，髁突骨折采用切开复位，并不能提高疗效，术后的咬合关系恢复并不比非手术的保守治疗好。相反，各种并发症如关节弹响，张口受限。关节强直等，发生率则明显高于保守治疗。
⑤伤后容易出现颞颌关节紊乱综合征及关节强直：髁突骨折，多伴有不同程度的关节软组织挫伤，轻者，损伤软组织血管扩张，通透性增加，组织液渗出增多，渗出的纤维蛋白原，如未及时吸收则形成纤维素沉积，最终机化、骨化，继发关节强直。重者，血管破裂，造成关节囊内积血，更易继发关节强直。关节软组织的挫裂伤，还造成各组织伤后的瘢痕化，影响各结构之弹性和松紧度，是造成颞颌关节结构和功能紊乱的重要原因。伤后及时清除关节囊内血肿及积液，适时早日开始张闭口功能训练，以对抗关节软组织的瘢痕挛缩，并可减轻其瘢痕化，可预防和减少伤后的并发症。
⑥儿童髁突骨折，常影响下颌骨的生长发育，常继发面下1/3发育不足，关节强直的发生率也大大高于成人骨折。髁突的软骨层是儿童下颌骨的重要生长中心，在生长发育时期，对下颌升支的生长起主要作用。骨折使生长中心丧失，升支的生长将受严重影响，致使面下1/3变短。
儿童期，关节软骨内血管未完全消失，该区容易损伤，造成关节囊内血肿，加之儿童期成骨活跃，故关节内血肿机化、骨化的发生率远远高于成人。
(3)髁突的生长中心理论：髁突的生长中心理论是1778年由John最早提出，认为髁突软骨是一生长中心，决定了下颌骨的生长发育。1965年Blackwood研究子宫内胎儿和新生儿髁突，发现有很多小血管穿入髁突软骨层，位于其表层下面。1969年Rowel发现髁状突软骨区的血管丰富，在出生后2～3年才逐渐退缩成无血管区。髁突软骨从外到内可分为3层：最表层为关节层，紧邻关节下腔，为致密的纤维结缔组织层，可耐受关节的功能活动；最里层紧邻髁突骨面，为肥大的软骨细胞层，两层之间有一薄细胞层，为髁突软骨的增殖层。该层的软骨细胞小而密集，以丝状分裂完成增殖，提供髁突的生长中心，该层细胞分化为成软骨细胞和软骨细胞，成软骨细胞分泌软骨基质，钙化后完成软骨内成骨。髁突通过软骨的骨化成骨，使软骨成为髁突及下颌支主要的生长中心。软骨内早期形成的血管，主要在增殖层形成血管丛，为软骨细胞的分化和增殖提供充足的营养，有利于髁突的快速生长。但Cohen(1984)认为，髁突并不是像通常认为的那样是个生长中心，起到直接控制整个下颌骨生长的作用。下颌骨体的生长发育主要靠自身的膜内成骨来完成，髁突的破坏对下颌体部的生长无明显影响。下颌升支向上、向后的生长则与髁突的生长较为密切，升支的膜内成骨也参与了下颌升支的生长。髁突颈部以膜内成骨方式在骨皮质内侧增生，外侧吸收，共同使髁颈部骨质向上、向后持续移位，从而使髁部、髁颈增长，并发生与关节功能相适应的形态改建。髁突的软骨内成骨和髁突其他部位升支的膜内成骨，共同控制下颌升支的生长发育。
从临床观察中，我们发现，成人髁突骨折，不会继发面部发育畸形，而处于生长发育高峰期的儿童、青少年髁突骨折，继发面部发育不足的几率较高。3岁以前髁突骨折，伤后大多有明显的下颌升支发育不足，6岁以后骨折畸形较轻，12岁以后骨折，对面部的发育影响较小。
(4)髁突骨折的愈合及髁突的改建与重塑：髁突为颞颌关节的重要组成部分，在长期的功能活动中，不断改建使关节髁突的形态始终与关节功能相适应。改建的过程终生存在。但年龄不同，改建能力有明显差别，儿童、青少年期，改建能力最强；成人期，改建能力减弱。
关节髁突的改建和重塑与关节的功能相适应。髁突的改建主要以3种形式进行：①进行性改建：在髁突关节面上新生组织，使关节的垂直高度增加；②退行性重建，以组织吸收为主，使垂直高度降低；③髁突的周缘性重建：在髁突周缘的组织增生，如髁突的唇样增生，关节及髁突在生理或病理因素的刺激下，不断调整以适应其功能。关节改建还与上、下颌骨垂直向、前后向的改变有关。
髁突骨折，无论是高位的关节囊内骨折还是中低位髁颈骨折，髁突的位置都将发生明显的改变。折断的髁突可能与髁颈断端相连，也可因移位而相距甚远。髁突和髁颈部作为下颌升支骨质增生和改建的活跃区，在骨折后的愈合上与下颌骨其他部位相比，既有共性，又有其特殊性。与其他的骨折一样，髁突骨折的两断端存在一个较大的间隙，骨折的重新连接，主要通过间隙内血肿机化、骨化来完成。另一方面，如果髁突颈部骨折后，髁突完全断离，则骨折后的远心端(与下颌升支相连的一端)将继续行使关节功能，功能的刺激使远心端的骨愈合将以改建的形式完成。外伤后，新骨的生成沿着髁突颈部长轴迅速增生，在断端形成与关节凹形态相适应、能胜任关节功能的新生髁突或髁突样结构。如果髁颈骨折为青枝骨折或骨折断端相距很近，骨折将按常规骨折愈合方式愈合，但髁突在关节凹内的位置多有不同程度的改变。髁突通常在骨折后受翼外肌的牵拉向前内方移位，严重者，髁突将完全脱离关节凹，但只要髁突在愈合后仍与下颌升支连接，下颌运动时髁突仍要参与关节的功能活动，错位的髁突将在关节的功能活动中不断改建，最终可以改建成正常位置和正常形态的髁状突。不管是移位髁突还是新生髁突的改建，其改建能力与伤者的年龄密切相关，年龄越小，改建能力越强，髁突形态和功能的恢复越接近正常。
许多学者通过动物实验发现，髁突骨折后移位的空隙通过吸收和改建形成了新的髁突与新的颞颌关节中心点。无功能的脱位的近中髁突逐渐吸收，而下颌升支远心骨折段的生长中心未完全破坏，可改建形成一个新的髁突或类似髁突样组织，从而保持颞颌关节的正常功能。髁突骨折后的改建与重塑在人体上也有类似改变。Miller(1969)曾报道一例9岁儿童双侧髁突骨折内移位且左侧为粉碎性骨
折，9个月后双侧髁突完全再生。邹兆菊(1988)对100例髁突骨折的X线变化及疗效进行了2.5～8年的观察。发现儿童患者数年后髁状突经改建后由原来的错位位置逐渐变直，而成年人的改建能力则较差。认为儿童髁突骨折后重塑能力强，随着时间的推移，改建越来越完善，甚至脱位的髁突也可回到正常的关节凹内。许多学者都认为，儿童髁突骨折后，髁突可通过改建而恢复正常结构。3～9岁的儿童，错位的髁突骨折段有吸收并产生新髁突的可能。X线片显示关节凹出现双影是骨改建的典型X线征象。最早见于伤后3个月，2年后双影消失，改建完成。一般认为，青少年、儿童髁突骨折后的关节改建在伤后2～3年完成，而成人可无明显改变，发育期髁突的改建在髁突骨折的愈合、正常的关节结构形态和颞颌关节功能的恢复中起着重要作用。
(5)髁突骨折的非手术治疗：目前，髁状突骨折的治疗主要分为两大类，一种是采用颌间牵引复位固定的非手术治疗，即保守治疗，另一种是手术切开直视下复位固定的手术治疗。多年来，两种方法孰优孰劣存在一些争议，但总的情况来看，保守治疗一直是髁突骨折治疗的主流。随着微型接骨板内固定技术的不断完善，手术切开复位的禁忌减少，疗效不断提高，手术切开复位内固定的应用日益广泛。
保守治疗是不作手术暴露骨折断端，而是采用上、下颌牙列置放牙弓夹板，通过颌间牵引，使上移的下颌升支下移，升支上份的骨断端随之恢复，固定在正常的位置上，让骨折的髁突和升支在这一位置上愈合，重新完成骨连接。
通常在早接触的磨牙上放置2～3mm的橡皮垫，可以起到一缓冲垫的作用，使早接触点的力量得到分散，减轻
创伤，同时有利于下颌升支的下降，使之有轻度的矫枉过正。适当增加关节间隙，有利于减少骨折断端对关节软组织的继发损伤。橡皮垫厚度要适中，过薄衬垫作用小，过厚则影响正中咬合。也有人在治疗中不放咬合垫，同样获得了较好的效果。
颌间牵引固定在正中咬合位上，通常在前牙作垂直向颌间牵引，下颌升支会很快下降到正常位置。
固定时间：成人2～3周，儿童10～14天。
功能锻炼：关节及髁突损伤后，功能锻炼非常重要，尤其是儿童骨折，应在10～14天后逐渐开始作张口训练，张口训练本身即可矫正轻度的咬合紊乱和因颌周肌群张力失衡造成的肌性咬合紊乱和异常颌位。有人主张儿童骨折后，可在夜间作颌间牵引，在白天仍保持功能锻炼。
骨折后，如果无明显的咬合紊乱，又无明显疼痛时，可不作颌间固定。
经保守治疗后，骨断端不会形成假关节，移位较少的骨折断端一般均呈骨性愈合。在伤后4～12个月，髁突可逐渐完成其形态的改建，回到功能位置，使颞颌关节得以行使正常的功能。儿童髁突骨折后，髁突和关节结构和功能的重建尤为明显，大多数能恢复正常的结构和功能。
对于移位明显或完全脱位的髁突骨折，有两种转归：①由于关节囊，关节韧带有自行复位髁突的能力，经颌间牵引，下颌升支下降后骨折片可逐渐复位，并与升支骨折断端形成骨性连接。愈合后骨段多有不同角度的弯曲，骨皮质的连续性较差，表面不光滑。以后将随下颌功能活动而逐渐吸收改建，弯曲的髁颈逐渐变直，髁头的位置会逐渐接近关节凹，粗糙的骨皮质逐渐变光滑，最终经2～3年的改建，形成具有良好形态和功能的髁突；②移位或脱位的髁头逐渐被吸收，升支骨折断端以膜内成骨的形式生成新骨，在下颌的功能活动中，根据功能的需要，逐渐改建形成新的髁突，这种新生髁突多见于处在生长发育期，成骨活跃的儿童髁突骨折。
主张保守治疗者认为，颞颌关节尤其是髁突具有较强的适应改建能力，尽管骨折后其解剖位置发生了变化，颞颌关节仍可恢复正常的或接近正常的解剖形态和结构，恢复正常的关节功能。而手术治疗容易破坏颞颌关节精细的解剖结构，继发颞颌关节功能紊乱等并发症。
保守治疗的疗效评价，大量的临床报道显示，髁突骨折采用保守治疗，大多数关节结构和功能得到了良好的恢复，仅有少数出现轻度功能障碍，具体的疗效评价各家选用的指标不同，标准不一，骨折类型特别是髁突脱位的情况不一致，随访时间不同，缺乏可比性。如，Macgregor(1957)对549例髁突骨折保守治疗的疗效分析，随访8个月至19年，92%效果满意，7%关节功能不良，1%关节强直。邹北菊(1988)100例，随访2.5～8年，10%开口度减小，14%咬合紊乱，2%关节强直，大部分效果满意。
保守治疗的适应证：保守治疗虽为髁突骨折治疗的主要方法，但并非所有骨折均适合保守治疗。
保守治疗常用于：①新鲜的关节囊内髁突骨折；②无移位或移位较小的中、低位骨折。髁突骨折段倾斜角度小于30°；③儿童髁突骨折，无论其髁突移位或脱位，均应首选保守治疗；
以下情况不适用保守治疗：①陈旧性髁突骨折；②近中骨段的髁突与远中骨段的下颌升支断端相距太远的成人的中、低位骨折；③磨牙缺失或Ⅱ度～Ⅲ度松动者；④不易进行牙弓夹板固定和颌间牵引者。
(6)髁突骨折的手术治疗：手术治疗是用手术方法切开浅表软组织，暴露髁突骨折处，在直视下将髁突复位，将髁突与下颌升支上端对合，并作骨内固定，重建下颌骨的形态和功能。
主张手术治疗者认为：髁突骨折应同身体其他部位骨折一样，进行精确的解剖复位，才能最好的恢复关节功能。
在临床治疗时也发现：某些类型的髁突骨折，如严重移位或脱位的髁突骨折，经保守治疗不易获得预期疗效，不能使移位的髁突近心端复位而重新对接，下颌升支变短，髁突缺失后，颞颌关节结构和功能紊乱。伤后咬合关系差，下颌运动及张口度均受到较大影响。因此。并非所有髁突骨折采用保守疗法均能获得良好效果，有些骨折必须采用手术治疗才能获得满意疗效。
手术治疗的适应证虽应严格控制，但以下情形则宜手术治疗：①髁突近心端完全断裂后移位的中、低位骨折；②髁突近心端不完全断裂，但髁突移位后的倾斜角度大于30°的中、低位骨折；③陈旧性髁突骨折已错位愈合者；④磨牙缺失或Ⅱ度～Ⅲ度松动，不能实施颌间牵引复位者；⑤髁突有明显压迫症状或髁突断端已损伤周围组织。如：出现关节区及周围肌肉的严重自发痛，张口及下颌运动痛，压迫面神经干引起面瘫，颌内动脉及翼静脉丛损伤引起出血和血肿，甚至有损伤颈部大血管引起大出血的潜在危险者；⑥髁突移位已嵌入颅底或外耳道者；⑦经保守治疗失败者，如：治疗后仍有明显咬合紊乱、严重下颌运动障碍、张口受限甚至关节强直者。
需要指出的是，绝大多数学者都赞同对儿童髁突骨折选择手术治疗应非常慎重。甚至有人主张儿童髁突骨折，无论骨折部位的高低，无论髁突近心段是否严重移位或脱位，均宜采用保守治疗。
保守治疗和手术治疗各有其适应证。除了上述典型情形外，有些伤情既可适合保守治疗，又适合手术治疗时，应结合伤者年龄、髁突移位情况、合并其他部位骨折、咬合关系、张口度、患者的全身情况能否耐受手术以及患者的要求等各方面综合考虑，筛选出最佳方案，尽可能地恢复颞下颌关节的正常结构和功能。
手术治疗一般采用耳前切口。耳前切口可将关节表面各层组织牵开，钻孔及固定时无组织阻挡，操作方便、易行。
也有人主张采用颌下切口，认为颌下切口较为安全，视野较宽，对骨折区暴露较清楚，尤其适用于骨折线较低者。经颌下切口可避免耳前切口可能造成的面神经颧支损伤，但颌下切口在骨断端固定时因部位深在，操作较困难。因此，有人主张采用颌下和耳前的双切口，经颌下切口进行髁突复位，经一较小的耳前切口行骨折段钻孔及骨内固定。但增加了切口，增大了创伤，是其不足之处。
手术治疗髁状突骨折的方法分为两类：髁突复位骨间固定术和关节成形或关节重建术。
①髁突复位骨间固定术：多用于髁突中、低位骨折后明显移位者。对移位的髁突进行解剖性复位，然后可用不同的固定器材进行固定。
A.骨间钢丝固定：是传统的最常采用的固定方法。只需剥离骨段近心端少许的骨质，距断端5～10mm即可，关节囊附着的剥离范围小，对关节结构影响小。在髁突近心端钻一孔，下颌升支骨段上钻1～2孔即可。断端两侧各一孔时，可直接穿入钢丝后拴结。如复位不理想，髁突仍向前弯曲，可用结扎丝作8字形绕过髁突后缘再行结扎(图45)。
B.改良Eugene结扎固定：首先在近心骨段的髁突颈钻一孔，在升支上端骨折线下钻两孔。用结扎丝在近心段髁颈部缠绕1～2圈后，从髁颈外侧穿入钢丝，然后将钢丝两端分别从内侧面穿过远心骨段上的两孔至升支外侧，再将其中一端折向上在外侧穿过近心骨段上缠绕的钢丝，然后折向下与另一钢丝打结，可增加固定力量(图46)。
改良的固定法增加了近心骨段髁突上的钻孔，可防止髁颈部缠绕的钢丝滑脱，使其固位更可靠。
C.微型钢板内固定：选用两孔短小夹板(长5mm)和短螺钉(5mm)代替不锈钢结扎丝，夹板置于髁颈外侧近下颌升支后缘，可对抗髁突向前内移位。微型钢板固定比钢丝的稳定性好，髁突再移位的几率减小，便于早日行使关节功能。但夹板固定时，剥离的范围较钢丝固定宽，可能加重关节囊等组织结构的损伤。
D.克氏针骨内固定 经下颌角下缘钻入克氏针，穿出升支上端的骨断端，再穿入已复位的髁突近心端。由于下颌升支扁薄，克氏针容易穿出升支内侧或外侧，操作难度大，现已基本被淘汰。
②颞颌关节重建术：对严重移位或粉碎性骨折，以及陈旧性骨折已有关节粘连甚至有强直迹象时，应行髁突切除术、人工关节置换术。
③关节囊内粉碎性骨折，伤后容易发生无菌性骨髓炎或骨坏死，造成关节的严重器质性破坏，甚至发生关节强直。碎骨片在关节活动中也容易继发关节盘等软组织损伤。有的学者主张在关节盘继发性创伤之前早期行碎骨片摘除术、髁突修复术或髁突重建术。
髁突重建术除采用肋骨、肋软骨游离移植，由肋软骨重建髁突外，还有学者提出用下颌升支后缘切骨，后缘骨块上滑，恢复升支高度和重建关节，也可采用下颌升支喙突切除，用喙突代替髁突。但后两种方法再建的髁突外形及关节面结构与原有髁突有较大的差距，术后功能的恢复不如肋软骨移植的关节成形术。
一般来说，髁突骨折绝大多数都可以采用保守治疗。非手术治疗比较简便、安全、有效，大多数病人能获得基本正常的咬合关系和下颌运动，其最大的优点是避免了手术对精巧的颞颌关节结构的损伤，所以，治疗后的关节并发症少。
而手术治疗虽然复位可靠，但即使在直视下移位的髁突近心段也常常因翼外肌的牵拉移位而不易解剖复位，勉强复位后骨断端的骨内固定也有相当的困难，耳前切口还可能损伤面神经。儿童时期手术常使生长中心遭到不同程度的破坏，继发面部发育畸形，手术加重颞颌关节结构和功能障碍等并发症多于保守治疗。有许多资料显示，手术治疗并没有提高髁突骨折的疗效，而术后关节的并发症却明显增加。因此，在髁突骨折的治疗中，应慎重选择手术治疗。但对必须手术治疗的病例，应果断手术。要选择适宜的手术时机和手术方式，尽量减少创伤，提高疗效，减少术后并发症。
将严重影响伤者的咀嚼效率。部分伤者因后牙早接触，前牙开
